Av spesialist i allmennmedisin Bente Smørdal
I jobben min som privat fastlege møter jeg daglig mange pasienter som vil ha en second opinion.
En second opinion er et engelsk utrykk for det å få en fornyet vurdering av en diagnose eller behandling. Oftest er det ønskelig å få denne vurderingen fra en annen person enn den som tok den opprinnelige vurderingen. Som pasient har du en lovfestet rett til en fornyet vurdering hos en annen fastlege, sykehusspesialist eller hos en privat aktør som for eksempel Medpartner. Du behøver ikke oppgi noen grunn til dette ønsket. Mange oppsøker privat helsevesen for en ny vurdering. Jeg vil oppsummere rettighetene man har i det offentlige og muligheter man har for en ny vurdering enten det er privat eller offentlig og mine erfaringer med dette i allmennlegetjenesten.
Hva sier regelverket om fornyet vurdering?
Rett til fornyet vurdering er en lovfestet rett du som pasient har etter pasient og brukerrettighetsloven § 2.3.
Det kan være aktuelt å be om fornyet vurdering dersom du er uenig i det planlagte behandlingsopplegget, eller er usikker på om diagnosen er riktig. Du behøver ikke å begrunne ditt krav om ny vurdering.
Bestemmelsen gir pasienter rett til en fornyet vurdering av sin helsetilstand. Retten oppstår når pasienten har fått informasjon om utfallet av vurderingen etter § 2-2. Pasientens krav om ny vurdering må være relatert til ønsket om en fornyet vurdering sammenlignet med den første vurderingen av helsetilstanden som ble gjort. Den nye vurderingen foretas på bakgrunn av den medisinske indikasjonen som ligger til grunn i den første vurderingen spesialisthelsetjenesten har foretatt. Bakgrunnen for kravet kan være at man er uenig i diagnosen eller vurderingen av sykdommens alvorlighet, eller det kan være uenighet med hensyn til behandlingsopplegget som er skissert. Kravet vil også kunne fremmes dersom pasienten ønsker en fornyet vurdering «for sikkerhets skyld», kanskje på grunn av en fornemmelse av at noe er galt. Pasienten behøver ikke begrunne sitt ønske om fornyet vurdering og dermed en henvisning til spesialist. En henvisning til fornyet vurdering trenger ikke besvares av spesialisthelsetjenesten innen fristen på 10 virkedager, jf. § 2-2.
Hvem kan henvise til fornyet vurdering?
Pasienten må bli henvist for at spesialisthelsetjenesten skal gjøre en fornyet vurdering etter denne bestemmelsen. Hvis allmennlegen mener at det ikke er grunner som tilsier at pasienten har noe å vinne på en fornyet vurdering, kan ikke pasienten kreve dette. Det kan for eksempel dreie seg om situasjoner der pasienten allerede er grundig utredet og konklusjonene ut fra faglige vurderinger ikke synes tvilsomme, men hvor pasienten likevel har vanskelig med å forsone seg med diagnosen. På den annen side må legen ha saklig grunn for å la være å henvise en pasient som ønsker det til en fornyet vurdering. Allmennlegen kan altså ikke la være å henvise en pasient til fornyet vurdering ut fra utenforliggende hensyn. Dersom en pasient ikke får henvisning til ny vurdering av sin lege, kan de likevel oppsøke private aktører som for eksempel Medpartner. Du vil da få en henvisning til en spesialist.
Fornyet vurdering kan bare kreves en gang for samme tilstand. Hva som er samme eller ulike tilstander er langt på vei et faglig spørsmål, og vil måtte avgjøres konkret i forbindelse med anmodningen om fornyet vurdering. For pasienter med kronisk sykdom må dette ikke praktiseres strengere enn at retten til fornyet vurdering blir reell.
Bestemmelsen gir bare pasienten rett til å få en fornyet vurdering fra spesialisthelsetjenesten i Norge. Etter en konkret vurdering kan imidlertid pasientens bostedsregion akseptere å dekke utgiftene ved en fornyet vurdering i utlandet.
Fornyet vurdering er noe annet enn en klage, og den nye vurderingen er ikke nødvendigvis bedre enn den opprinnelige. Den nye vurderingen har ikke forrang fremfor den første vurderingen når det gjelder hva som skal legges til grunn ved senere behandling. Pasienten kan i samråd med henvisende lege velge hvilken av vurderingene som legges til grunn for henvisning til spesialist for behandling.
Det vil være naturlig at pasienten velger det behandlingsstedet som har gitt den valgte vurderingen, da behandlingsforløpet som følger av vurderingen ikke vil være bindende for et annet sykehus.
Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2 at pasienten, eller dennes representant, kan klage til statsforvalteren hvis rettigheten til fornyet vurdering ikke blir oppfylt. Pasienten kan klage på at retten til fornyet vurdering ikke er innfridd. Hvis den nye vurderingen er gjennomført på en uforsvarlig måte, kan pasienten klage over dette. Statsforvalteren kan overprøve alle sider av saken. Hvis pasienten får medhold i klagen, skal pasienten få oppfylt sin rett til fornyet vurdering.
Retten til fornyet vurdering er først og fremst knyttet til vurdering og oppstart av helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Pasienter som er under utredning eller behandling for sin tilstand kan også ha ønske om å få en vurdering, en «second opinion», fra en annen behandler i spesialisthelsetjenesten, jf. også retten til medvirkning etter § 3-1. Det er ikke noe i veien for at en lege i spesialisthelsetjenesten henviser en pasient til vurdering hos en annen spesialist. Etter helsepersonelloven § 4 andre ledd har legen plikt til å innhente bistand der dette er nødvendig og mulig, slik at behandlingen blir forsvarlig. På samme måte som ved fornyet vurdering etter § 2-3 vil legen som skal henvise pasienten videre måtte vurdere om pasienten har noe å vinne på en slik «second opinion». Pasienter som ønsker behandling et annet sted i spesialisthelsetjenesten, kan også benytte seg av retten til å velge behandlingssted, jf. § 2-4. I så fall må behandlende enhet eller helsepersonell bistå pasienten. Vurderingen skjer på samme behandlingsnivå. Det betyr at dersom du får behandling på et lokalsykehus, kan du ikke nødvendigvis få vurdering på et universitetssykehus.
Hva om du ønsker en ny vurdering av en annen fastlege/allmennlege?
Dersom du ønsker en ny vurdering av en annen allmennlege enn din fastlege, står du fritt til å oppsøke en annen fastlege, men de har ikke plikt til å ta imot deg. For at legen kan undersøke/behandle deg på grunnlag av folketrygden, kan ikke din fastlege være i samme gruppepraksis/kontorfellesskap. Det er også en forutsetning at du samtykker i at legen sender rapport/journalnotat til din fastlege. Hvis alle vilkårene er oppfylt, betaler du bare vanlig egenandel for en slik time. Dersom du generelt er misfornøyd med legen din, har du rett til å bytte fastlege. Det er kommunen som plikter å sørge for at kapasiteten er stor nok til at mulighetene for å bytte fastlege er til stede. Det må også være kapasitet nok til å sikre mulighet for en «second opinion»(§4, Forskrift om fastlegeordning i kommunene). Du trenger ingen henvisning til en annen allmennlege, du kan selv ta direkte kontakt. Om du ikke kommer til hos en annen fastlege står du fritt til å bestille time til second opinion i det private helsevesenet, hos for eksempel Medpartner. Medpartner tilbyr second opinion vurderinger fra svært dyktige spesialister, og kan i tillegg henvise videre til spesialister i det offentlige helsevesenet dersom det er nødvendig.
Hvordan fungerer second opinion i praksis?
I enkelte tilfeller kan det oppstå situasjoner som gjør at pasienten mister tilliten til legen slik at grunnlaget for fortsatt samarbeid faller bort. Det kan være mange årsaker til dette, fra klare feil fra legens side til misforståelser eller urimelige krav eller forventninger fra pasientens side. I noen tilfeller kan pasienten også være uenig i den diagnose legen fastsetter eller den behandling vedkommende foreslår. Uenigheten kan skyldes at pasienten har vanskelig for å forsone seg med en alvorlig diagnose. Pasienten kan ha en udefinert følelse av at diagnosen er gal uten å ha konkrete holdepunkter for at legen har tatt feil. Når slike situasjoner oppstår, kan pasienten ha et sterkt behov for å få sin tilstand vurdert av en annen lege eller en annen medisinsk enhet, eventuelt at en annen lege eller annen medisinsk enhet overtar ansvaret for den videre behandling.
Som mangeårig offentlig fastlege har jeg kjent pasientene mine i en tidsperiode på opp mot 15 år. Som fastlege følger man pasientene på godt og vondt, og man kjenner sykdommene de har og hvordan det preger dem. Ofte kjenner legen hele familien gjennom flere generasjonen, noe som kan være nyttig. Dette har mange fordeler, og som lege er det enklere å fange opp endringer i allmenntilstand når man kjenner til hvordan pasienten er til vanlig. Det er også bedre ved at man i større grad unngår overdiagnostikk da plagene kanskje er allerede utredet og avklart. Pasienter stoler ofte fullt og helt på fastlegen sin, og jeg opplever ofte at pasienten ikke har startet med medisinene de har fått på sykehuset- fordi de vil drøfte det med fastlegen sin først. Ulempen er at man i en travel hverdag som lege kan se seg litt blind på plagene til pasientene, og at man ikke ser endringer så godt da det kanskje skjer gradvis og dermed ikke er så enkelt å fange. Ofte er det pasienten selv som føler at det er noe som ikke stemmer. Andre ganger er det pårørende som mener det bør gjøres en ny vurdering. De kan føle at de ikke blir hørt / sett av fastlegen og ikke blir tatt på alvor, de kan føle at de blir avfeid. Noen ganger føler de at det er mangelfull informasjon. Fastlegen har det ofte travelt og ikke sjelden er det lang ventetid hos fastlegen med time først om flere måneder. Men ofte gjør tillit til fastlegen og det at de føler de går bak ryggen til legen at de likevel ikke oppsøker en annen lege eller dessverre venter for lenge før de gjør det.
Gjennom årene som offentlig fastlege var det sjelden jeg opplevde at pasienter benyttet seg av second opinion muligheten i fastlegeordningen. Det var noe hyppigere når det gjaldt spesialisthelsetjenesten. Derimot, som privat fastlege opplever jeg daglig at pasienter kommer for en second opinion. Den hardt pressede fastlegeordningen gjør at flere pasienter oppsøker privat helsetjeneste, spesielt i byene der dette er et alternativ. Jeg opplever at pasienter kommer til meg for ny vurdering selv med flere timers kjørevei. Det er både pasienter som står uten en fastlege, eller det er pasienter som ikke er fornøyd med tilbudet fastlegen gir. Pasienter og pårørende er mer opplyste om sine rettigheter og stiller større krav til helsevesenet enn tidligere. Internettet gir raskt tilgjengelig informasjon om sykdommer og behandlingsalternativer som finnes.
Ved å se på sykehistorie, funn og eventuelt undersøke på nytt med nye øyne kan man enkelte ganger komme frem til en annen diagnose og en annen behandling. Man bør sikre seg at man innhenter relevant informasjon på undersøkelser som er gjort, og man bør være forsiktig med å kritisere kollegaer. Det er viktig å huske at symptomene og funnene muligens var helt annerledes eller ikke til stede da de oppsøkte lege tidligere. Mange tilstander er selvbegrensede og vil gå over av seg selv uten mer utredning eller behandling. Endel sykdommer har dog et snikende forløp og det kan ta flere år fra symptomer oppstår til det gir utslag på for eksempel blodprøver, eksempelvis ved diverse revmatiske tilstander. Å gjenta prøver selv om de er tatt før kan være nyttig. Av og til er presentasjonen av sykdommen ikke helt etter læreboken eller av sjelden karakter som vi ikke har tilstrekkelig kunnskap til å diagnostisere. Min erfaring gjennom klinikk og klagesaker er at det gjerne er ved sjeldnere diagnoser samt ved vanligere tilstander, men med mer uvanlig presentasjon at tilstanden overses og diagnostikk og behandling forsinkes.
Når jeg nå jobber privat har vi gjerne bedre tid til pasienten, og siden man ikke nødvendigvis kjenner pasienten fra før er kartlegging av tidligere sykdommer, risikofaktorer og arv noe man vektlegger og som kan gi nyttige opplysninger. Siden jeg ikke kjenner pasienten fra før krever det at jeg er mer nysgjerrig. Dersom en pasient har gått til deg ukentlig i 15 år er det lett å være noe forutinntatt og lettere overse sykdom med snikende forløp. Jeg har også lært at jeg må spørre pasienten ut om diverse symptomer som kan være et faresignal da de ikke nødvendigvis opplyser om det på egenhånd. For eksempel spørre: Har du sett blod i avføringen, har du svette på natten der du blir helt gjennomvåt, har du gått ned i vekt, dårlig matlyst osv. Ofte får man frem nyttige opplysninger som de ellers ikke ville ha fortalt og der man kunne gått glipp av viktig informasjon.
Noen ganger kan en second opinion utgjøre en stor forskjell
Jeg har flere selvopplevde historier der pasienter har kommet til second opinion hos meg. For en tid tilbake kom en eldre dame til konsultasjon med følge av pårørende. Hun hadde i lengre tid hatt uttalte muskelsmerter og hodepine. Anamnese, undersøkelse og funn på blodprøver gav med mistanke om muskelrevmatisme (polymyalgia revmatika), og etter oppstart med prednisolon (kortison) følte hun seg raskt frisk og var svært fornøyd med at hun oppsøkte en second opinion. Her kan det jo tenkes at fastlege hadde vært inne på den tanken, men at det på tidligere stadium ikke var utslag på blodprøver og dermed vanskeligere å stille diagnosen.
En annen pasient jeg husker godt var en dame i 70 årene, hvor det i journalen stod «kvalme, uvel, vært til fastlege». Siden jeg ikke kjente pasienten fra før var jeg nysgjerrig på tidligere sykdommer, forløp og undersøkelser hun hadde vært til med aktuelle plager. Hun fortalte at hun hadde plager med kvalme, oppkast og magesmerter. Hun hadde vært utredet med gastroskopi og koloskopi (kameraundersøkelse av magesekk og tykktarm) samt blodprøver uten funn. Men hun var like dårlig og kom derfor til ny vurdering hos meg. Siden kvalme også kan oppstå ved sykdommer i hjernen, stilte jeg spørsmål om hodepine, svimmelhet, om hodepine og kvalme var verst når hun lå ned osv. Det viste seg at hun hadde en del hodepine og svimmelhet, og ved nevrologisk undersøkelse fant jeg ustøhet utover det som er vanlig. Jeg henviste henne derfor til en rask MR av hodet hvor det ble påvist en stor kreftsvulst i hjernen. Hun ble raskt innlagt på sykehus og operert.
Et annet eksempel er en ung kvinne som kom til meg med magesmerter på den ene siden av magen hvor hun mente å ha kjent en klump. Jeg kjente ikke noe unormalt ved undersøkelsen, det ble tatt blodprøver og avføringsprøver som var normale. Jeg henviste til undersøkelse av magen med ultralyd, men radiologen valgte å ta CT i stedet. Denne var normal. Hun kom etter en tid tilbake til oss, men da til min kollega. Han kjente denne dagen en klump i magen og henviste til ultralyd av magen. Denne undersøkelsen viste en såkalt vandrenyre. Det vil si en nyre som beveger seg dit den ikke skal være og kan gi smerter. Dette var ikke synlig på CT, men når man trykker med ultralydproben er det enklere å påvise. Så her ble det en forsinkelse i diagnostiseringen fordi riktig undersøkelse ikke ble tatt med en gang. Det var bra at pasienten tok kontakt igjen når hun ikke ble bedre selv om hun hadde fått beskjed om at CT var normal. Hun ble videre henvist til vurdering for operasjon av sin vandrenyre.
Når er det nok utredning?
Vi skal avveie nytten av mer undersøkelse med gevinsten av dette. Noen ganger vil ikke mer utredning endre en prognose eller behandling, og vi skal da avstå fra dette. Vi kan ikke -og skal ikke henvise alle pasienter til alt. Undersøkelser og behandlinger kan i enkelte tilfeller gi mer skade enn nytte. Vi må sile ut de som vil ha størst nytteverdi av at man går videre med utredninger. De gangene der pasienten er utredet fra topp til tå og det ikke er noen alvorlige symptomer, er det vårt ansvar som behandler å sette en stopp for videre utredning, Vi må forsøke å formidle dette til pasienten, og det optimale er om man får en felles forståelse for at noen ganger er den beste behandlingen ingen behandling.
Det er stor variasjon i hvordan leger jobber. Erfaringen er ulik, og noen er flinkere på enkelte sykdommer enn andre. Alle leger vil i sin karriere gjøre feil, dette gjelder uansett dyktighet. Dersom du som pasient eller pårørende er i tvil om diagnose eller behandling er korrekt, er det mulig å få en second opinion enten som en lovfestet rett i det offentlige, eller via en privat helsetjeneste som for eksempel Medpartner, som formidler tjenester fra et landsdekkende nettverk av dyktige legespesialister. Det er ikke sikkert diagnose eller behandling endres, men det kan da bidra til at man klarer å slå seg til ro med dette og kan gjøre det beste ut av situasjonen. Min erfaring er at god dialog og kommunikasjon mellom pasient og behandler bidrar til bedre behandling, færre feilbehandlinger og færre klagesaker. Som de pasienthistoriene over viser er det avgjørende at pasientene tar kontakt med lege på nytt om de ikke blir bedre etter at de har vært hos lege eller om de blir verre. Man undersøker og utreder de vanligste årsakene til plagene først, og om man da ikke finner noe og symptomene vedvarer er vi som leger avhengig av at vi kontaktes igjen for å vurdere om det er behov for videre undersøkelser. Spesielt om det er en forverrelse av symptomer eller endring av disse.